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胡大一：如何正确评价美国新版高血压指南？
 美国新指南把高血压的诊断标准从多年采用和公认的收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg突然降至收缩压≥130mmHg和（或）舒张压≥80mmHg。其主要依据有两点： （1）流行病学的数据——“血压从115/75mmHg开始，每上升20/10mmHg，心血管疾病（含卒中）风险倍增”。但问题是缺乏通过干预将收缩压从130mmHg下降≥20mmHg和（或）舒张压下降≥10mmHg时，相应的心血管病风险也能有同样程度下降的足够证据。 （2）更重要是基于一个临床试验（SPRINT）的结果。仅用一个有明确入选和排除标准的9000多例患者的研究，瞬间将约15%的原本血压正常的成人划入了高血压患病的人群。而且新版高血压指南的制定委员会的主席正是SPRINT试验的指导委员会主席。 高血压最主要的并发症是卒中，而在SPRINT研究中，强化降压（目标<120/80mmHg）和常规降压组（<140/90mmHg）相比，卒中未明显减少。 无论是对74项30多万参与的患者长期随访研究的结果，以及有192275名研究对象的51项一级预防的研究的荟萃分析，还是研究对象为来自21个国家的12705名患者（其中1/3来自中国大陆）的HOPE-3，平均随访5.6年，都不支持把血压降至130/80mmHg以下。 SPRINT试验结果是，与常规降压策略（降血压目标<140/90mmHg）相比较，强化降血压（降血压目标<120/80mmHg）主要终点事件和总死亡率相对风险分别下降25%和27%，但二者的绝对风险仅下降1.6%和1.2%。减少一个主要终点事件需要对61例患者强化降压3.26年；对90例患者强化降压治疗3.26年，可减少1例死亡。而研究是用强化药物干预实现的，并非强化生活方式干预。 我推荐大家读一读重庆大学出版社出版的美国的吉尔伯特·韦尔奇医生等三人合著的《过度诊断》——追求健康却使人致病。病也许是自己“医”出来的。书的第一章开篇即是：缘起——人们因为高血压而成为病人！ 早年美国退伍军人管理局（VA）针对严重高血压（舒张压115-129mmHg）的患者，进行前瞻随机双盲安慰剂对照研究，那时人们不知道用药物降血压是否真能获益，试验仅仅入组了140例患者，其中70例用降压药物治疗，另70人未治疗。仅用了1年半时间，试验就结束了，结果是： 对这些严重血压升高的患者，推算出5年中，不治疗发生不良临床事件的几率为80%；而用药物治疗，这一风险降至8%。绝对风险降低了72%。5年治疗1.4例患者，即可减少一个不良事件。 之后的临床研究选择血压中度升高的患者和血压轻度升高的患者，结果如何呢？ 前面我们已列举了SPRINT进一步把舒张压降到80mmHg以下时，绝对风险仅下降1.6%。而需治疗的61例患者3.26年才减少一个不良临床事件。 如果同时计算强化治疗用药的经济成本和增加药物所致的不良事件，更应对盲目将血压降的如此之低，慎之又慎。 从2013年美国ACC/AHA发布的血脂指南推荐使用大剂量（立普妥80mg/d），2014年发布的美国成人高血压管理指南第八版，建议≥60岁的高血压患者降血压目标上调至<150/90mmHg，仅仅3年以后，突然把包括老年高血压患者，要把血压降至<130/80mmHg，这么大的动荡与摇摆。对血脂而言，中国患者根本无法耐受80mg立普妥的剂量，也根本无需这么大剂量，花费更大成本，无益而有害。同样，60岁左右的人和75岁或80岁以上的人的血压是否同样放松至150/90mmHg？我当时即表示质疑。 同时，我想强调，如果不是药物干预的结果，即使80岁、90岁和百岁老人，如果从年青到中年至老年，血压自然保持在120/80mmHg，甚至110/70mmHg，不必担心血压过低，也无需寻找什么升高血压的药物，这种状况卒中的风险可能更小。同样，常年心率偏慢，夜间有个别长间歇，而无不适的情况，也应安心放心，别被过度诊断和忽悠安上了起搏器。 来源：健康界 |
